知乎日报

每日提供高质量新闻资讯

头图

叶克膜(ECMO)是一种什么技术?

丁香医生 / 知乎

丁香医生

ECMO,中文全称是体外膜肺氧合。通俗一点来说,就是「人工肺」。

它的主要原理,是把患者静脉血引出体外进行氧合,再将氧合后的血液输回体内,用于供氧,暂时替代心肺功能。

「ECMO 做多了,医生会变成上帝。」现任台北市长、前台大医院教授柯文哲,作为将 ECMO 技术引入大中华地区的第一人,对 ECMO 技术高度评价。

从 1972 年开始,经过半个世纪的发展,ECMO 有了太多让猝死患者「起死回生」的传奇。

传奇加身,ECMO 技术开始在各大医院快速推广,过去几年内,全球使用这一技术的医疗中心及其救治的病例数量增加迅猛,ECMO 走向了重症领域的巅峰。

到现在,是否拥有 ECMO 技术,已经成为衡量一家医院急救水平的重要标准。很多医院在第一次使用这个机器时,就立刻感受到了前所未有的震撼。

「我们是 2009 年做的第一例 ECMO 治疗,一个爆发性心肌炎的 11 岁男孩」。

这段往事,浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 ICU 的胡炜主任记忆犹新。

爆发性心肌炎的初始症状很像普通的感冒,很难引起重视。但病情进展相当凶猛,短时间内即可产生严重心脏损害,患者极易猝死。

这个 11 岁的男孩送到医院时已经没了心跳。经过多轮 CPR 无效后,医生们想到了 ECMO。

「给孩子做上 ECMO 之后,他的心电监护还是一条直线,但意识居然是清楚的!」

胡主任清楚得记得,那天孩子躺在病床上,身上插满了大大小小的管子。忽然,孩子睁眼说了一句:

「妈妈,我想喝可乐!」守在一旁的父母顿时泪如雨下。

很快,孩子病情好转,撤机出院。这一次成功的案例让所有的医护人员备受震撼——曾经被看作医学难题的疾病,难道就要被一台机器攻破了吗?

但 ECMO 并不能让所有的爆发性心肌炎患者「起死回生」。

一位年轻的孕妇也遭遇了爆发性心肌炎,「送到医院的时候,血压都测不到」。考虑到此前成功的案例,医院以最快的速度给这名孕妇上了 ECMO。

据 ELSO 数据显示,ECMO 救治严重心肺功能衰竭患者的院内生存率为 41.4%,治疗的中位持续时间为 4 天。在 ECMO 治疗第 4 天撤机时,患者的存活率较高,但如果治疗时间持续一周以上,患者的生存率会明显降低。

ECMO 技术的不确定性也在于此。

等待差不多一周后,逼近那个「患者生存率明显降低」的节点,医生和家属们感觉「几乎看不到希望」。

「患者的心脏恢复很差,只能依靠机器活着,没法撤机。」胡主任回忆道「这个病例,让我们第一次感受到了无力」。

面对那些上了 ECMO 但心肺功能恢复很差的患者,摆在他们面前的有两条路:

一是放弃治疗,撤机;

二是继续用机器和药物维持患者生命,以争取心脏移植或者其他治疗的时间。

放弃治疗固然痛苦,但等待心脏移植供体也是一场难以预测的赌博。最终,家属含泪签字。一根根管道缓缓从孕妇的身上撤下,一个家庭失去了两个生命。

这也引发了我们进一步的思考:医生救人,就只是让人活着吗?

新技术像一剂催眠药,能让人暂时忘记生老病死的自然规律。

柯文哲举过一个例子,能够很好地体现这种的伦理困境。

一个爆发性心肌炎的孩子,用 ECMO 维持多日,心脏功能仍然难以恢复。与此同时,他已经有严重的并发症,双足像中毒一样发黑。

医生是要把孩子的双脚剁掉继续救命,还是到此为止?

失去生命还是失去双脚?大部分人可能宁愿失去双脚,也要选择活着。医生和患者,都被「活着」这个词绑架太久了。

技术值得被感谢,因为它能给医生和患者带来希望。但令人忧虑的地方在于,它也能让人一直「活着」。

根据 UpToDate 对于 ECMO 用于急性呼吸衰竭患者治疗的建议:

「ECMO 应该在病程早期使用而不是作为补救措施;因此,严重急性呼吸衰竭成人患者应在病程早期转至 ECMO 中心考虑用 ECMO 治疗(例如,在发病最初 7 日内)。」

技术值得被感谢,因为它能给医生和患者带来希望。但令人忧虑的地方在于,它也能让人一直「活着」。

阿图·葛文德在《最好的告别》中写下:

「科学进步已经把生命进程中的老化和垂死变成了医学的干预项目,融入医疗专业人士『永不言弃』的技术追求。而我们事实上并没有做好准备去阻止老弱病死。」

在新技术日新月异的洪流中,不管是家属还是医生,都越来越难选择放弃。

未来是否有更完美医学技术?我们无法预测。但就像柯文哲所说的:「医生也许只是生命花园的园丁,让人在生老病死之间活得好看一点」。

对医生来说,保持清醒,避免被技术绑架,从患者利益的角度考虑问题,并在适当的时候对 ECMO 说不。

这也许比学会使用 ECMO 技术本身更难。

参考文献

1. Sauer C M, Yuh D D, Bonde P. Extracorporeal membrane oxygenation use has increased by 433% in adults in the United States from 2006 to 2011.[J]. Asaio Journal, 2015, 61(1):31-36.

2.https://www.elso.org/Registry/Statistics/InternationalSummary.aspx

3. 章晓华, 庄建. 中国体外膜肺氧合技术开展的现状及思考[J]. 中国体外循环杂志, 2017, 15(2):68-71.

4. 黑飞龙, 朱德明, 侯晓彤,等. 2016 年中国心脏外科手术和体外循环数据白皮书[J]. 中国体外循环杂志, 2017, 15(2):65-67.

5. Smith M, Vukomanovic A, Brodie D, et al. Duration of veno-arterial extracorporeal life support (VA ECMO) and outcome: an analysis of the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) registry[J]. Critical Care, 2017, 21(1):45.